BANTUAN
KEUANGAN
PEMERINTAH
DESA
RUMAH
TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
DESA ........................
KECAMATAN
.......................
KABUPATEN
................................
TAHUN
2018
Format Isi Proposal
1. Latar Belakang
a.
Gambaran
umum desa
b.
Kondisi
pada saat ini (kondisi kerusakan rumah)
c.
Kewenangan
d.
Permasalahan
e.
Nilai
strategis
2. Maksud dan tujuan (berisi mengenai spesifik pembangunan)
3. Rencana kegiatan
a.
lokasi
b.
Jenis
kegiatan
c.
Ukuran/volume
pekerjaan
4. Keluaran (output)
Berisi Volume kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif
secara jelas dan terukur
5. Manfaat (outcame)
Berisi hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat
setelah bangunan terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan
6. Penutup
(usulan ditandangani oleh koordinator/ketua pelaksana
kegiatan mengetahui BPD dan Kades)
7. Lampiran yang terdiri dari :
a.
Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Pemerintah Desa.
b.
Berita Acara Musyawarah Desa tentang Penetapan Calon
Penerima Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni dan Daftar Hadir.
c.
Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas
kebenaran informasi dan validitas data dalam proposal.
d.
Peta Desa dan Denah Lokasi.
e.
Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng yang masih aktif atas
nama Pemerintah Desa.
f.
Daftar Nama Calon Penerima dilengkapi fotocopy KTP (mudah terbaca) atau fotocopy KK atau surat keterangan domisili.
g.
Foto 0 % rumah (cetak berwarna).
h.
Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah).
i.
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya ditanda tangani oleh
Kepala Desa.
|
Ketua
TPK
(nama
terang)
|
|
Kades
(nama
terang)
|
|
BPD
(nama
terang)
|
Nomor : Semarang, Januari 2018
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Pemerintah Desa BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Rumah
Tidak Layak Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN
Huni
(RTLH) RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
PROVINSI
JAWA TENGAH
Di
-
S E M A R A N G
Bersama ini, kami Pemerintah Desa …………………… Kec. ………………. Kab. ………………………. , dalam rangka menurunkan angka
kemiskinan bermaksud mengajukan bantuan keuangan untuk perbaikan RTLH kepada
Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar
Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) untuk 3 (tiga) penerima bantuan RTLH sebagai
dasar pertimbangan kami lampirkan antara lain :
Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur
diucapkan terima kasih.
Mengetahui : Hormat Kami
Camat …………………. Kepala
Desa …………………
Mengetahui :
Kepala Dinas Perumahan Rakyat ………………..
Kab. ………………………………………….
(OPD) Pengampu
Tembusan disampaikan Kepada Yth. :
1.
Bupati …………………………………
2.
Arsip.
PEMERINTAH
KABUPATEN …………………..
KECAMATAN
…………………..
DESA…………………..
ALAMAT
………………………………………………………
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA
DESA ………..KECAMATAN…………KABUPATEN…….
NOMOR
: …………TAHUN……
Tentang
PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA
KEGIATAN
(TPK) DI
DESA ………………….KECAMATAN……………KABUPATEN ………….
Kepala Desa …….. Kecamatan…….,
Kabupaten………………:
KEPUTUSAN
KEPALA DESA ……TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DI DESA ………………….KECAMATAN…….KABUPATEN
Menetapkan
Susunan Pengurus TIM PELAKSANA
KEGIATAN
DI DESA ………………….KECAMATAN……………KABUPATEN ………….
|
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
|
JABATAN
|
|
1
|
…………
|
………….
|
KETUA
|
|
2
|
|
|
SEKRETARIS
|
|
3
|
|
|
BENDAHARA
|
|
4
|
|
|
ANGGOTA
|
|
5
|
|
|
ANGGOTA
|
|
6
|
|
|
ANGGOTA
|
|
7
|
Dst…….
|
Dst….
|
Dst….
|
|
Ditetapkan di : ………………..
Pada Tanggal : ………………...
Kepala Desa/Lurah..........
(Nama
Terang)
|
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK
HUNI (RTLH)
Pada hari ini
…………….. tanggal……. Bulan ……….. Tahun dua ribu delapan belas (2018) dengan
bertempat di Balai Desa ………………. Kecamatan …………………… Kabupaten…………………………, telah
dilaksanakan rapat perubahan Bantuan Keuangan Pemerintah Desa (Bankeupemdes)
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).
Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan
nama-nama di bawah ini sebagai anggota Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
|
No
|
Nama
|
Alamat
|
NIK
|
Jabatan
|
|
1
|
|
|
|
Ketua
|
|
2
|
|
|
|
Sekretaris
|
|
3
|
|
|
|
Bendahara
|
|
4
|
|
|
|
Anggota/penerima
|
|
5
|
|
|
|
Anggota/penerima
|
|
6
|
|
|
|
Anggota/penerima
|
Demikian Berita Acara
ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Mengetahui Kepala
Desa
(Nama Terang)
DAFTAR HADIR
Acara : Musyawarah Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH)
Tempat : Balai
Desa.....................................
Kecamatan................................ Kabupaten............
Tanggal : ……………………….
|
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Tandatangan
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan : Kepala Desa..
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam
proposal bantuan keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2018
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
..........., .....................................
Kepala Desa
(Nama
Terang)
Keterangan :
Dilengkapi stempel basah dan materai
PETA
DESA
DENAH LOKASI
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Calon Penerima :
1.
Nama :
Alamat :
2.
Nama :
Alamat :
3.
Nama :
Alamat :
Copy Peta Desa
1
BALAI DESA
|
CONTOH FC REKENING BUKU DESA
(DIPERBESAR)
|
C O N T O H
|
CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF DAN CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN
TERAKHIR
FOTOCOPY
KTP CALON PENERIMA
BANTUAN RTLH 2018
Jelas dan terbaca
1.
|
C O N T O H
|
2.
|
C O N T O H
|
|
C O N T O H
|
ATAU
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)
CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)
Nama :
Alamat :
Ukuran :
|
KAMAR TIDUR
|
|
KAMAR TIDUR
|
|
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
|
||||||||||
|
Nama Kegiatan
|
: Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa RTLH
|
|||||||||
|
Desa
|
:
|
|||||||||
|
Kecamatan
|
:
|
|||||||||
|
Kabupaten
|
:
|
|||||||||
|
Nama Penerima
|
:
|
|||||||||
|
Alamat
|
:
|
|||||||||
|
A. DANA BANTUAN
|
||||||||||
|
No.
|
Uraian
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|||||
|
|
I. Bahan Bangunan
|
|
|
|
|
|||||
|
1
|
Semen
|
30
|
sak
|
|
|
|||||
|
2
|
Pasir
|
7
|
M3
|
|
|
|||||
|
3
|
Kawat 8"
|
30
|
bh
|
|
|
|||||
|
4
|
Kawat 6"
|
14
|
bh
|
|
|
|||||
|
5
|
Pintu
|
2
|
bh
|
|
|
|||||
|
6
|
Kusen
|
2
|
bh
|
|
|
|||||
|
8
|
Benang
|
4
|
Rol
|
|
|
|||||
|
9
|
Paku
|
6
|
Kg
|
|
|
|||||
|
10
|
Kawat Bandret
|
3
|
Kg
|
|
|
|||||
|
11
|
Asbes
|
10
|
Lbr
|
|
|
|||||
|
12
|
Batako
|
450
|
bh
|
|
|
|||||
|
JUMLAH: I
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
*Harga di atas sudah termasuk pajak (sesuai
perundangan yang berlaku)
|
||||||
|
|
II. Biaya
Operasional
|
|
|
|
|
|||||
|
1
|
BOP maks 5% dari
Total Bantuan RTLH
|
|
|
|
|
|||||
|
JUMLAH : III
|
|
|||||||||
|
JUMLAH: I + II + III
|
Rp10.000.000
|
|||||||||
|
B SWADAYA
MASYARAKAT
|
||||||||||
|
No
|
Uraian
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|||||
|
1
|
Kayu (8x12 cm)
|
20
|
Btg
|
Rp70.000
|
Rp1.400.000
|
|||||
|
2
|
Pekerja Terampil
|
22
|
HOK
|
Rp75.000
|
Rp1.650.000
|
|||||
|
3
|
dll
|
LS
|
|
|
|
|||||
|
JUMLAH
|
Rp3.050.000
|
|||||||||
|
JUMLAH: A + B
|
Rp13.050.000
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar