contoh visum

RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Telp  : 227912 – 227915 Ext. 111

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: KF .../VR/ V/2007

Berhubung dengan surat Saudara:I WAYAN KUNCI ATMAJA AIPTU, NRP : enam satu nol tujuh nol lima dua empat, Nomor Polisi B garis miring tiga puluh lima garis miring lima romawi garis miring dua ribu tujuh garis miring lantas, tertanggal delapan belas Mei dua ribu tujuh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal tujuh belas Mei dua ribu tujuh pukul enam lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu satu dua dua dua empat delapan yang berdasarkan surat tersebut......................

            Nama                           : Ni Luh Putu Srihartini

Jenis kelamin               : Perempuan

            Umur                           : Tiga puluh lima tahun

            Kewarganegaraan       : Indonesia

            Agama                         : Hindu

            Pekerjaan                     : Swasta

Alamat                                    : Jalan Ks. Tubun Gang enam nomor dua Delod peken Tabanan

Pada pemeriksaan ditemukan:

a.       Korban datang dalam keadaan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 jam sebelum masuk rumah sakit .......................................................................................................................................

b.      Pada korban dilakukan pemeriksaan:

·         Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus sepuluh per enam puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh empat kali per menit, pernapasan dua puluh dua kali per menit............................

·         Pada kedua lubang hidung, mulut dan kedua lubang telinga keluar darah.....................

·         Ditemukan luka-luka pada tubuh:

1.      Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak tiga sentimeter dari pangkal jari telunjuk berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter...................................................................................

2.      Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak dua sentimeter dari pangkal jari kelingking berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter...........................................................................

3.      Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari telunjuk tangan kanan berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter...................................................................................................................

4.      Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari tengah tangan kanan berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter...................................................................................................................

5.      Luka- luka lecet tepat pada punggung pangkal jari kelingking tangan kiri meliputi daerah seluas lima sentimeter kali dua sentimeter dengan luka terbesar berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan terkecil satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter...............................................  

c.       Pada korban dilakukan tindakan :

·         Pemeriksaan ct-scan kepala ditemukan laserasi serebri temporal sinistra dan fraktur basis cranii     

KESIMPULAN

Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul.  Luka-luka tersebut diatas tidak dapat mendatangkan bahaya maut........................................................................................................

Luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan..

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana............................................................................

                                                                               Denpasar, Dua puluh Juni Dua ribu enam

                                                                                                        Dokter Pemeriksa,              

                                                                                            dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F.                                                                                                 NIP. 132 281 815